Una mirada más allá del dolor. Este es el titular que hemos elegido entre una docena de posibles para la entrevista, amplia y sin complejos, al doctor Alfonso Vidal, Jefe de la Unidad del Dolor de los hospitales Quirónsalud Sur y La Luz, en Madrid.
Para el doctor Alfonso vidal «el dolor es un mecanismo de defensa». Responde con seguridad y sin tapujos a todas las cuestiones que le planteamos.
No tiene reparo en reconocer sus limitaciones: «A veces solo podemos explicar, consolar y acompañar, porque nuestro ‘arsenal’ terapéutico no llega para más»
«Soy el doctor Vidal, médico especialista en Anestesiología y Reanimación, dedicado especialmente al tratamiento del dolor»
Alfonso Vidal es padre de familia, aficionado a los deportes y amante de la montaña. Pero, sin duda, este no es el perfil más relevante para sustentar su opinión científica. Dejamos, pues, que él mismo se presente a los lectores de pereznoesraton.com.
«Soy el doctor Vidal, médico especialista en Anestesiología y Reanimación, dedicado especialmente al tratamiento del dolor, a mis alumnos de la Universidad Complutense de Madrid y activo comunicador a través del mundo digital y de las redes sociales.
Jesús Larena – Doctor, ¿por qué no existe una especialidad médica del dolor?
Alfonso Vidal – El dolor es una competencia transversal, es decir, tiene relación con diversas especialidades médicas. Se ha intentado que fuera exclusiva e incluso con un nombre propio: ‘Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del dolor’.
«El dolor es la primera causa que lleva a los pacientes a la consulta médica»
Sin embargo, reconozco que hay un gran número de especialistas que dedican buena parte de su trabajo al dolor. De hecho, el dolor es la primera causa que lleva a los pacientes a las consultas médicas.
El dolor es síntoma de muchas enfermedades y, por eso, es tratado desde la medicina general y desde las diversas especialidades.
La Sociedad Española del Dolor siempre ha pretendido que exista una especialidad o, al menos subespecialidad que permita a los profesionales de distintas competencias adquirir la capacitación del tratamiento del dolor.
En España, no hay especialidad del dolor, tenemos que conformarnos con algún Master.
JL. ¿Duele la COVID-19?
AV. La COVID-19 es una infección viral… como una especie de gripe que diría Fernando Simón.
«Muchos pacientes con COVID-19 presentan odinofagia, anosnia e hiposnia»
Casi siempre, se presenta con algunos síntomas como afectación respiratoria, mocos, tos, bronquios cargados… y con malestar general, fatiga y dolores específicos.
Por ejemplo, muchos pacientes presentan odinofagia o dolor al tragar. La zona de la cara que tapa la mascarilla, nasofaringe, es una área que presenta mucha irritación y, por lo tanto, mucha molestia.
Estos en cuanto a los cuadros agudos, pero además se producen cuadros de alteraciones neurológicas como la anosnia, falta de olor y la hiposnia, falta de sabor.
Todo esto en el contexto de un malestar orofacial que da lugar a que esa zona esté muy ‘incomoda’, escocida, con dificultades para tragar o hablar. Esto ha sido una constante.
«Sí, la COVID-19 duele, presenta cuadros dolorosos, pero no es el dolor el principal síntoma»
Y posteriormente, ha generado alteraciones en la circulación de la sangre dando lugar a piernas cargadas e incluso pequeñas lesiones periféricas que hemos visto más en los niños.
Sí, la COVID-19 duele, presenta cuadros dolorosos. Pero no es el dolor el principal síntoma.
Por otra parte, no debemos olvidar el dolor que genera el coronavirus, por ejemplo, entre los profesionales sanitarios, que se sienten en muchas ocasiones desprotegidos, y entre la población, que se siente mal orientada.
Y, por supuesto, el dolor de la afectación y la pérdida de seres queridos que se han ido solos, aislados. Esto es muy injusto. Es el dolor del alma, el dolor de la impotencia.
JL. ¿Qué es el dolor?
AV. El dolor es un mecanismo de defensa. Era la manera en que los primates que fuimos, cuando empezamos en este negocio en la Tierra, tenían la certeza de que algo no iba bien.
«Podemos definir el dolor como un mecanismo de defensa»
Los seres humanos tenemos una serie de mecanismos de control, de alarma, que nos permiten saber que algo no va bien, que se ha producido un daño y que tenemos que reaccionar.
Hoy en día, podemos definir el dolor como un mecanismo de defensa. Es una percepción, una experiencia que abarca muchos ámbitos de la vida, de las sensaciones, de la personalidad, de los afectos, etc.
Es una experiencia sensorial (lo notas) y emocional desagradable, según la Organización Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor.
Experiencia emocional porque afecta a tu estado de ánimo, a tu trabajo, a tus relaciones.
«No todos percibimos de igual forma el dolor»
Y una experiencia desagradable por más que haya sadomasoquistas que disfrutan con el castigo físico.
Un cachete puede reconfortar en un momento determinado, como sensación de amistad, pero si es demasiado fuerte puede provocar dolor.
No todos percibimos de igual forma el dolor y una palmada sobre la piel quemada por el sol, por ejemplo, es muy molesta.
JL. Entonces, ¿el dolor es algo muy personal?
AV. Sí, esta es otra característica del dolor, que es muy personal.
Vivimos y percibimos el dolor de forma personal porque nuestras terminaciones nerviosas, el cableado y la wifi que tenemos en el cuerpo, es diferente en cada persona y nuestro centro de control de alertas tiene un umbral que varia de unas personas a otras.
«Sí, esta es otra característica del dolor, que es muy personal»
Si te pones en alerta cuando pasa una mosca, tu sistema de alarma estará todo el tiempo encendido. A lo mejor lo que necesitas es una alarma que solo se active cuando se esté cayendo la casa.
Esto es lo que hace que para una persona darse un golpe en un dedo con un martillo sea terrible y que otra diga, ‘bueno, voy a quitar este dedo y a poner otro’.
JL. ¿Es cuestión, también, de la educación?
AV. Sí, también tiene que ver con la educación, la personalidad, la actitud, los inconscientes colectivos, los valores que damos por ciertos. Por ejemplo, la abnegación que se ha pedido históricamente a las mujeres en el parto no tiene sentido hoy cuando hay alternativas al dolor.
«El sufrimiento innecesario no tiene sentido»
El sufrimiento innecesario no tiene sentido. No es lo mismo, sin duda, operar hoy en día con anestesia que como se hacía, a lo vivo, hasta finales del siglo XIX.
Existía toda una tradición de cómo había que operar, con qué rapidez, como tenían que entrar unas personas a sujetar al paciente para que no se moviera…
… las herramientas para evitar que se autolesionara, que se mordiera la lengua o los labios ante el impacto tan intenso de una cirugía dolorosa.
Todo esto versus la recuperación hoy de una anestesia general que, en las mejores condiciones, es como despertar de un sueño.
JL. Si nuestro cuerpo es una maquina perfecta, ¿está preparado para asumir el dolor?
AV. Niego la mayor. Nuestro cuerpo no es una máquina perfecta. Cada año tenemos anuncios de coches perfectos, móviles perfectos o cremas rejuvenecedoras insuperables. Al año siguiente anuncian otros coches más perfectos, móviles más perfectos o cremas que rejuvenecen aún más.
Como seres vivos, somos el resultado de un proceso evolutivo, partimos de unos ancestros y hemos ido cambiando por las circunstancias, el azar, las mutaciones genéticas o los cambios medioambientarles.
«Niego la mayor. Nuestro cuerpo no es una máquina perfecta»
Hoy, sabemos por la Genética que tenemos genes en los extremos de los cromosomas que se pueden activar en función del entorno. Es decir, podemos tener una capacidad anulada o, digamos, disminuida, en pausa, en nuestro material genético… y, de pronto surge un cambio en el medio ambiente que activa ese gen. Por ejemplo, para que tengamos pelo, si el entorno es frio.
Por eso digo que no nuestro cuerpo no es perfecto, sino que estamos en proceso, en camino de perfección que decían los clásicos.
Es cierto que nuestra naturaleza es la que nos ha venido mejor, y en ella está incluida nuestra percepción del dolor, que es imprescindible para la vida.
Hay familias con una alteración genética por la que no sienten dolor y que se lesionan sin darse cuenta. Esto puede ser fatal, ya que al no tener dolor, al no tener alarma, no pueden evitar la causa del daño recibido.
JL. ¿Cuál es la diferencia entre el dolor agudo y el dolor crónico?
AV. El dolor crónico se prolonga después de que la causa que lo provoca desaparece, o bien porque no encontramos esa causa. Estamos ante un mecanismo de alerta inútil que provoca un consumo enorme de recursos físicos y emocionales.
«El dolor crónico solo genera sufrimiento y el agudo te sirve para escapar de un daño»
Es un dolor que solo genera sufrimiento. El dolor agudo, por contra, es el que te sirve para escapar de un daño.
Hay que tratar todos los dolores, tanto el agudo como el crónico. Aunque es más difícil tratar el crónico porque se mantiene en el tiempo y los mecanismos de perpetuación hacen que los analgésicos sean menos eficaces.
JL. Siempre nos quedarán los fármacos…
AV. El dolor es necesario hasta que somos capaces de detectar la patología. A partir de ahí el dolor ya no es necesario. ¿Y cómo podemos tratar el dolor?
«Entonces, ¿debemos tratar el dolor con fármacos? Sí, sin duda»
Con actitudes corporales, meditación, respiración, yoga, calor… bueno, pues trátese así. ¿Pero tenemos otra forma?
Sí, tenemos medios químicos, sustancias que sabemos que interactúan en los mecanismos de transmisión, de perpetuación o de integración del dolor, y que hacen que la experiencia dolorosa sea menor.
Entonces, ¿debemos tratar el dolor con fármacos? Sí, sin duda. Con los fármacos que sean eficaces y con los menos posibles, porque como todo en la vida tienen aspectos favorables y desfavorables.
Lo importante e imprescindible con los fármacos es seguir escrupulosamente las pautas establecidas por el profesional médico: la dosis, tomas y vías de administración adecuadas.
JL. Ahora podemos echar una mirada más allá del dolor con las unidades especializadas…
AV. Así es. La Unidad del Dolor es un espacio dedicado de forma específica al estudio, diagnóstico y tratamiento del dolor.
«En la Unidad del Dolor, hemos desarrollado el tratamiento intervencionista, que procede de la Anestesiología»
Además del estudio de las implicaciones de los cuadros dolorosos, en la Unidad del Dolor hemos desarrollado el tratamiento intervencionista, que procede de la especialidad en Anestesiología y Reanimación.
En España, existen Unidades del Dolor importantes en los grandes hospitales. Y en los de menor tamaño cada vez más se apuesta por la creación de este tipo de unidad, aunque muchas veces se limitan a un solo profesional.
El Dr. Alfonso Vidal te cuenta todo sobre la Unidad del Dolor en conideintelligente.com
JL. ¿Hay alguna parte del cuerpo que no duela?
AV. Sí, por supuesto, las uñas y el pelo. Todo lo demás duele. Si bien es cierto que la intensidad del dolor depende según la estructura en la que se produce.
JL. ¿Y cuál es el dolor más frecuente?
AV. El más frecuente en la Unidad del Dolor es el dolor de cabeza, seguido por el de espalda.
Hay muchos tipos de dolor de cabeza, pero el dolor de cabeza crónico es menor. Sin embargo, y aunque también hay bastantes tipos de dolor de espalda, en muchísimos casos es crónico.
De hecho, el dolor de espalda es el que más tratamos en las Unidades del Dolor del Hospital Quirónsalud Sur y del Hospital La Luz.
El dolor de espalda es el que más tratamos en las Unidades del Dolor del Hospital Quirónsalud Sur y del Hospital La Luz
La espalda esta formada por muchas estructuras enervadas con multitud de terminaciones nerviosas. El dolor de espalda es, por esto, muy variado, según la parte afectada.
Además, cuando nuestros ancestros decidieron ponerse a dos patas cambiaron la física de la columna vertebral. Esto provoca que muchos de los gestos que realizamos de forma cotidiana, como inclinarnos quince grados hacia adelante, hace que se duplique la presión sobre el disco vertebral.
«Los problemas de dolor dependen de nuestro habitat y circunstancias»
Si nos inclinamos aún un poco más la presión se cuadriplica o quintuplica. Por eso, ese gesto de agacharnos sin doblar las rodillas para coger un objeto es tremendamente dañino para la espalda.
Y también es dañino mantenerse en la misma postura durante mucho tiempo, como por ejemplo sucede con los conductores profesionales sentados al volante.
En gran medida, los problemas de dolor dependen de nuestro habitat y circunstancias.
JL. Doctor, es habitual el dolor de oídos, pero ¿los ojos duelen?
AV. Los ojos pueden presentar patologías muy dolorosas. Por ejemplo, un herpes oftálmico se refiere como muy doloroso, porque la cornea es extremadamente sensible y muy enervada. Un traumatismo o una mialgia de trigémino con afectación oftálmica provoca un dolor importante del ojo.
«El famoso Humúnculo de Penfield es una descripción de la proyección que tiene en el cerebro la sensibilidad del cuerpo»
La personas que padecen migrañas es como si tuvieran una resaca continua, con sensación de pesadez, de atontamiento.
Parece que la cabeza les va a reventar y cualquier gesto produce un incremento de las molestias. Solo están mejor con una determinada postura, con una temperatura, con cierta luz… esperando a que escampe.
Todas las estructuras tienen dolor, pero algunas están más ricamente enervadas.
El famoso Humúnculo de Penfield es una descripción de la proyección que tiene en el cerebro la sensibilidad del cuerpo. La cantidad de terminaciones nerviosas que tenemos en la cara, en la nariz y en la palma de las manos es mucho mayor que en la espalda.
Por eso, si nos dan una palmada en la espalda no pasa nada y, sin embargo, un pellizco en mal sitio te molesta. Esta es la distribución de la sensibilidad.
JL. ¿Cuál es el mayor dolor, el más insoportable?
AV. Las personas con neuralgias relatan que son experiencias próximas al suicidio.
La neuralgia de trigémino es extremadamente dolorosa. Pero hay patologías lumbares muy dolorosas e incapacitantes.
«Las personas con neuralgias relatan que son experiencias próximas al suicidio»
El dolor visceral, que afecta a órganos, como el que provoca el cáncer de páncreas, una perforación intestinal o una diseminación metástica también es tremendo. Artritis, artritis reumatoide o espongitis son cuadros enormemente dolorosos e incapacitantes.
En el caso de la artrosis, el dolor desaparece si el paciente está completamente quieto y en una piscina flotando para no tener contacto con nada. Pero una articulación que está desgastada y dañada duele como una rotura de huesos.
Tener siempre la sensación de un hueso roto, o varios huesos rotos si la artritis está en ambas rodillas, llega a ser tremendamente doloroso.
JL. ¿Y en cuanto a la prevalencia?
AV. Los dolores más frecuentes son el de cabeza y el de espalda.
Además, tenemos con frecuencia pacientes con dolores osteoarticulares: fibromialgia, artrosis, fascitis, tendinitis, neuropatias y polineuropatías relacionadas con la diabetes, neuralgias… son todos problemas muy severos.
«Los dolores más frecuentes son el de cabeza y el de espalda»
En cuanto a dolores raros, hay cuadros también muy severos pero que no tienen una gran prevalencia: la eritromialgia, la escrerosis lateral amiotrófica (ELA).
Son enfermedades raras pero muy incapacitantes y que terminan siendo muy molestas.
JL. ¿Y qué nos dice de los dolores ‘clásicos’: parto, muelas…?
AV. El dolor durante el parto puede ser tremendo, pero no mayor que el de una fractura de pelvis o el que provoca un traumatismo torácico, porque es limitado en el tiempo.
Una vez que se termina el parto el dolor se acaba y actualmente contamos con medios de tutelaje ycontrol. Pero sí, es un dolor importante, sin duda.
También tenemos el dolor que produce la ovulación. Muchas mujeres tienen, en el momento de la ovulación un sensación muy dolorosa, como de ocupación de la tripa, muy desagradable e incomoda.
«Las mujeres con endometrosis es como si tuvieran una regla multiplica por mil»
Pero, como decíamos, es limitada en el tiempo. Nada comparable con una diseminación metástica de un cáncer de ovario por el peritoneo.
Las mujeres con endometrosis, el tejido del interior del útero se distribuye por el peritoneo, es como si tuvieran una regla multiplicada por mil. Si la regla es, muchas veces dolorosa, imaginemos una regla en todo el abdomen.
Y si tienes un dolor de muelas que no se pasa estamos ante una neuralgia del tercer par, porque los nervio mandibular y maxilar son tramas del trigémino. Si el dolor permanece durante días es terrible, pero suelen ser dolores limitados en el tiempo.
JL. ¿Es posible el bienestar si convivimos con el dolor?
AV. Nadie puede decir «no me duele nada». El dolor es consustancial a la naturaleza humana. Ser capaz de sobreponerte al dolor y hacer una vida normal, es un elemento clave para nuestro bienestar.
El dolor y la limitaciones que provoca está en la mayor parte de los problemas de salud de las personas mayores, y ahí es donde se resiente la calidad de vida.
Por eso es necesario prevenir el dolor. Esto tiene mucho que ver con la educación. Evitemos que los chavales vayan al cole con mochilas imposibles de ‘trescientos’ kilos. Esto hará que tengan menos problemas de columna.
«El dolor y la limitaciones que provoca está en la mayor parte de los problemas de salud de las personas mayores»
Si les enseñamos a sentarse bien, una buena alimentación, los beneficios del ejercicio físico, estamos en el camino de la prevención de futuro dolores.
Y lo mismo ocurres para los adultos. Si las empresas, organismos y sindicatos apoyan medidas de prevención, estamos actuando contra posibles patologías que producen dolor. Sin duda, es mejor prevenir que curar.
Si aparece el dolor y lo tratamos de forma precoz, podremos hacer que sea menos intenso y menos grave. El principal beneficiario o perjudicado de su estado de salud es el paciente y es el que tiene que estar concienciado.
Tenemos que ser conscientes de que somos humanos, que cada año que pasa somos más viejos y que, finalmente, tenemos que morir. Nadie es invulnerable y por eso tenemos que prevenir independientemente de la edad o la condición.
Como siempre digo, no se puede ir sin sin frenos y sin cinturón de seguridad por la autopista… ni aunque seas de Bilbao.
Y a partir de ahí, buscar ayuda, y ahí es donde tiene todo el sentido la Unidad del Dolor, donde excelentes profesionales son capaces de ofrecer muy buenos tratamientos.
JL. Tengo la sensación de que el dolor es el problema más importante que tenemos…
AV. El dolor es algo importante, pero hay otras cosas que lo son mucho más.
El dato es importante, una quinta parte de la población tienes dolor crónico. Son muchas personas y casi todas mayores.
«Una quinta parte de la población tienes dolor crónico»
El dolor es un problema que nos afecta a todos, porque casi todos vamos a ser viejos. Y debemos tener claro que la Unidad del Dolor no es un sitio donde vamos para morir.
En la Unidad del Dolor tratamos a todo el mundo, jóvenes y mayores. Y para los mayores no es la solución final, sino que sirve para mejorar su calidad de vida.
JL. Y que nos dice del alma… ¿nos duele el alma?
AV. La patología que se identifica con un dolor sin dolor es la fibromialgia. La sufren, sobre todo, mujeres de mediana edad con una actividad laboral intensa, en malas condiciones.
«La patología que se identifica con un dolor sin dolor es la fibromialgia»
Presentan dolor generalizado en todo el cuerpo y, sin embargo, aunque se les practican todo tipo de pruebas, no se encuentran daños significativos. Incluso, en algunos contextos médicos, se ha llegado a decir: «esta es una loca, una loquita, está imaginando, es psicológico».
Lo que les digo a estas personas es: «Mira, hasta donde sabemos el alma inmortal no tiene existencia sin el cuerpo. Está en el cuerpo, en el centro que nos da nuestra conciencia, en el cerebro. Por tanto, tu trastorno, aunque sea mental, está en el cerebro y también es orgánico. Por eso, tenemos una forma de actuar contra tu dolor.»
El alma es una manera de interpretar lo que te sucede. Muchos dolores, muchísimos, producen una afectación emocional. Es aquí donde podemos hablar del dolor del alma.
Cuando ves las consecuencias de un accidente, de un atentado o de un naufragio… o mujeres y menores que sufren maltrato… ¿cómo no te va a afectar? Es un dolor que sufres en tercera persona.
«A veces solo podemos explicar, consolar y acompañar, porque nuestro ‘arsenal’ terapéutico no llega para más»
Esto me lleva a una reflexión importante. Tenemos muchas limitaciones y, desgraciadamente, nuestros conocimientos médicos, nuestras manos profesionales y la ciencia tienes limitaciones.
En la medida de lo posible, hay que ser honestos y explicar a las personas que a veces no tenemos un tratamiento curativo. Es entonces cuando el tratamiento busca aliviar.
Y a veces solo podemos explicar, consolar y acompañar, porque nuestro ‘arsenal’ terapéutico no llega para más.
JL. En este punto, deberíamos hablar de los cuidados paliativos, doctor.
AV. Tienes fiebre… aplicamos un paño fresco en la frente para bajar la temperatura. Es un cuidado paliativo, que no curativo, para tratar un sintomatología que nos molesta.
¿Podemos dejar a la gente con fiebre? Sin duda, es mejor tratarla, porque puede generar otros problemas. Con cuidado, por supuesto, para no generar una hipotermia o una parada cardiorespiratoria.
Hablemos ahora de una enfermedad terminal. Cuando ya no tenemos posibilidad de realizar un tratamiento curativo, tenemos que ofrecer otro tipo de tratamiento… no vale eso de ‘no respires, no respires, no respires… y falleció’.
«Los cuidados paliativos son la prolongación del tratamiento cuando la curación no es posible»
Los cuidados paliativos son la prolongación del tratamiento cuando la curación no es posible. ¿Entonces, qué tratamos? Las molestias, el dolor, la falta de sueño, la falta de apetito, la falta de hidratación…
Otra cuestión es que al tratar de que el paciente esté lo más confortable posibles, puedes interferir otros procesos y finalmente que el tratamiento paliativo de lugar a que las funciones fisiológicas se enlentezcan e incluso se detengan. Son los cuidados paliativos y otra cosa diferente es la eutanania.
Yo soy partidario de aliviar a la gente, viste y confortable, y asumir el riesgo cierto de que la sedación, esa relajación, puede acortar los procesos fisiológicos y hacer que el paciente fallezca en paz.
«Si no tienes la posibilidad de dar un tratamiento curativo, puedes dar atención, alivio, consuelo… cuidados paliativos»
Como siempre digo, a propósito de los suicidas, cuando intentan quitarse la vida lo que quieren es que acabe ‘esa vida terrible’, pero no quieren morirse. Quieren quitarse esa vida y seguir con otra, pero claro, no tienen nada más que una.
Ante los pacientes con una patología grave, extrema, si no tienes la posibilidad de dar un tratamiento curativo, puedes dar atención, alivio, consuelo… esto son los cuidados paliativos.
Así, debemos administrar morfina antes de que el paciente sufra dolor y es preferible que esté adormilado a que este en un grito. Creo que esto es sensato, humano y que todo el mundo lo entiende.
JL. ¿La humanidad es lo que hace a los médicos super héroes o super heroínas?
AV. Nada de lo humano nos es ajeno, claro que sí, ¡cómo vas a pasar sin ayudar! Es consustancial a la naturaleza humana.
Los médicos tienen que tener ese componente de comprensión, empatía y humanidad, máxime ante determinadas patologías
Es cierto que siempre hay profesionales dispuestos a ayudar y, en general, la ayuda que prestan se acepta mejor.
También conozco a otros compañeros que son muy buenos profesionales que hacen muy bien su trabajo, pero que son ‘secos’ y que sus pacientes viven la relación médico-paciente como una escocedura.
Para mí, los médicos tienen que tener ese componente de comprensión, empatía y humanidad, máxime ante determinadas patologías.
